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miércoles, 30 de agosto de 2017

LOS LUNES EN REHABILITACIÓN CARDÍACA.

 
En esta ocasión, la entrada va destinada al esfuerzo que realizan las personas afectadas por enfermedad cardíaca, que muy lejos del estereotipo social que puedan presentar, son personas jóvenes con una media de edad de 50 años, de todos los estratos sociales, y de todas las condiciones laborales posibles, incluyendo personas desempleadas.
Personas que tras someter a su cuerpo físico a un proceso de rehabilitación cardíaca, deben comprender que la gestión emocional de todas sus inquietudes, no sólo favorecen su rehabilitación, sino que forma parte en sí de la rehabilitación para normalizar su vida pos infarto.


Rehabilitación Integral para mejorar la calidad de vida del paciente cardíaco.

Desde el año 2012 la UGC de Cardiología del Hospital Universitario Clínico San Cecilio, incorporó mediante un acuerdo interniveles con Distrito Sanitario Granada Metropolitano (antes Distrito Sanitario Granada) la atención psicológica para favorecer el afrontamiento emocional en pacientes que habían sufrido un evento cardíaco, a través de la figura del técnico de promoción de la salud y psicólogo, Alberto J. Ruiz Maresca.

Desde 2015, estamos evaluando en el servicio de atención psicológica del servicio de Rehabilitación Cardíaca, a través de un objetivo individual compartido, entre la UGC de Prevención, Promoción y Vigilancia de la Salud, y la UGC de Cardiología, la Calidad de Vida Relacionada con la Salud en pacientes derivados al servicio de ayuda psicológica.
En 2015, fueron derivados un total de 42 personas. En el año 2016 la cifra ascendió a un total de 62 personas y en el primer semestre de 2017 han sido derivadas ya un total de 76 personas, más que en todo el año pasado.

Los datos que obtuvimos en 2015 situaron como principales factores de riesgo en la población cardíaca derivada al servicio, los antecedentes familiares seguidos del tabaquismo. En 2016 y lo que llevamos del 2017, los antecedentes familiares y el sedentarismo son los factores de riesgo principales, lo que convierte al sedentarismo en el estilo de vida de más riesgo de la población atendida. Destacar que en 2016, el sedentarismo era compartido por la totalidad de la población asistida, que justificaban la actividad física como la actividad que realizaban en su puesto de trabajo y no como una actividad reglada en sí.
La edad media de mujeres con enfermedad cardiaca atendidas en el año 2016 fue de 55 años mientras que los hombres fue de 54 años. Se puede acceder al informe de resultados aquí.

El objetivo general de esta atención consiste en proporcionar estrategias de afrontamiento emocional y psicológico al paciente cardíaco, ya que su evolución emocional se hace especialmente duradera en el estado de negación. La etapa de negación no consiste como puede creerse en negar emocionalmente que haya sufrido un evento cardíaco. No. Negar emocionalmente supone no asumir las interferencias físicas, sociales, personales y laborales que puedan derivarse del evento cardíaco y de la patología sufrida. 

Cuando un paciente ingresa por evento cardíaco, en apenas una semana, y tras sufrir la cirugía que se requiera, está de alta en su casa. Desde ese momento, entra en una espiral de pruebas, especialistas y medicaciones que hasta ese momento no precisaba. La diferencia en la percepción de cómo se sufrió en el evento cardíaco, un infarto agudo de miocardio por ejemplo, marcará la fase de shock del paciente cardíaco. Generalmente esta fase creen cerrarla eliminando el único habito de vida que si asocian directamente como factor influyente de su patología, el tabaquismo. De forma que la gran mayoría de los pacientes cardíacos atendidos, se encuentran abstinentes, con medición de monóxido de carbono en aire expirado, desde el momento de su evento cardíaco. Cierto es que algunos nos llegan consumiendo cifras similares de tabaco anteriores a su infarto, angina, etc...

De forma que el paciente cardíaco, cree que su esfuerzo de abstinencia es su gran caballo de batalla para evitar recaer y así acelerar su proceso de recuperación, que no de rehabilitación. Dicho de otra forma, el paciente cardíaco, no cree que las enfermedades asociadas a los hábitos de vida inadecuados, no sean consideradas como factores causantes o precipitantes del evento cardíaco en sí. Por ejemplo según he recogido, la hipercolesterolemia resulta no creerse como factor determinante de un evento cardíaco, tampoco el sedentarismo, y sí el sobrepeso, la hipertensión y por supuesto la diabetes. La dentición y el insomnio son casi descartados como factores de riesgo, es decir, ni tan siquiera lo asocian.
Esto hace que la mayoría de las personas asistidas, refieran que el estrés emocional derivado de problemas personales y laboral, si sean considerados como causa influyente o determinante de su proceso de enfermedad. De ahí que su principal demanda sea cómo superar dicho estrés. De forma que este anclaje de creencias, no sólo modulan y determinan actitudes sino que son influyentes en las aptitudes y motivaciones en los procesos de rehabilitación, pues enmascara la fase de negación y que hace más lenta la evolución del paciente en su proceso de rehabilitación cardíaca.

De forma que cuesta mucho hacer ver a un paciente cardíaco en fase de negación que sus estilos de vida han de cambiar drásticamente para lograr de los mismos, su conversión de factores de riesgo a factores de protección. Esa dificultad se ancla en el proceso psicológico y emocional que viven los pacientes de mejoría tras la intervención, es como si su problema se hubiese resuelto definitivamente, tras el alta médica post infarto, angina, etc como referí anteriormente. Nada más lejos de la realidad.

Por tanto, el trabajo en fase de negación se ha de basar en trabajar psicológica y emocionalmente las interferencias sintomáticas del evento cardíaco, y no el evento cardíaco en sí. Dichas interferencias suelen ser generalizables, siendo las más comunes la fatiga, la falta de fuerza para hacer cosas y la necesidad de ayuda para hacerlas, independientemente de que hasta justo antes del evento cardíaco, podían hacer por sí solos. A esto se le suma el impacto emocional en las relaciones sexuales, tanto mujeres como en hombres.

Durante este momento de negación emocional, el paciente cardíaco se encuentra con sus primeros seguimientos en el programa de rehabilitación cardíaca. El facultativo le hacer ver la necesidad de sus seguimientos y sitúa al paciente en la realidad del proceso sufrido. El paciente por su parte muestra su adherencia a su especialista con una medicación escrupulosa según le recomendó y con un "estoy en ello" respecto a la variación de sus factores de riesgo asociados a sus estilos de vida.
El enfermero rehabilitador, por su parte, le hacer ver que todo lo asociado a los estilos de vida son factores que necesitan cambiar para poder mejorar cardiovascularmente y recuperar en la medida de lo posible, su vida. El paciente por su parte, se encuentra aquí en un estado de ambivalencia. Por una parte se hace consciente de qué cosas han de cambiar, pero por otra no cree posible que todo lo que se le pida, pueda lograrlo. Generalmente la reducción del peso. Otro apartado importante es el trabajo de la fisioterapeuta que instruye en una respiración diafragmática para comenzar a combatir la ansiedad derivada de todo el proceso y para mostrar cómo adquieren un mejor rendimiento ente los esfuerzos diarios. Y todo esto gestionado con u servicios de citas que permite contabilizar el número de personas, mediante el trabajo de la secretaria del servicio, que desde el servicio de rehabilitación cardíaca derivan al servicio de atención psicológica.

Como paciente cardíaco, este es itinerario que por el que han de pasar para poder llegar finalmente a la derivación al servicio de apoyo psicológico del servicio de rehabilitación cardíaca. ¿Un psicólogo? ¿para qué necesito yo eso? - suelen decirle a los compañeros ante la derivación -

De forma que, generalmente antes de iniciar la ansiada rehabilitación cardíaca, el paciente llega a mi.
Nuestra primera toma de contacto es medida. El paciente cardíaco por su parte me evalúa como diciéndose qué me va a contar y qué no. Mi entrevista con el o ella pasa por descubrir qué le ha ocurrido, pues para mi es necesario que el paciente escuche lo que no quiere oír. ¿qué te ha pasado? suelo preguntarle, cómo que ¿qué me ha pasado? suelen responderme. Finamente escucho su diagnóstico y hago una historia de hábitos de vida, para finalizar preguntando; y emocionalmente ¿qué te ha supuesto esto a ti? Es aquí donde la persona entiende que pese a sus esfuerzos de aparentar estar bien, bien del todo, no está. Nuestra primera entrevista finaliza con 20 minutos después logrando que el paciente cardíaco logre sentirse escuchado empáticamente y comprenda que factores emocionales pueden estar interfiriendo y por qué en su mejora real. Eso último se hace normalizando, que tras un infarto, una angina, una insuficiencia, etc, estar emocionalmente así es normal, pero que habrá que trabajarlo. La persona ha de comprender que la rehabilitación cardíaca es integral y que mejorar sus condiciones físicas, pasa por mejorar su estado emocional. Allí es donde nos encargamos de alinear esos dos componentes.

Evaluamos la resistencia a creer que los estilos de vida, alimentación actividad física, sean realmente considerados como parte del tratamiento que el servicio de rehabilitación cardíaca le ha pautado. Caminar 8 km diarios, perder peso y alimentarse saludablemente evitando las grasas, fritos, sal, y aumentando en definitiva lo que es desde el punto de vista alimenticio saludable para todas las personas, cardíacas o no, son recomendaciones a las que se ha de adherir para siempre, igual que se adhiere a su farmacología, ya sabemos "suela de zapatilla, la mejor medicina"
De forma que intentamos relacionar los factores asociados principalmente a cusas ansiógenas o depresivas, que se anclan en la idea del miedo a que vuelva a pasar o a que se ha dejado de ser la mima persona. Saber si una persona puede mejorar en la modificación de sus estilos de vida reduciendo el componente ansioso o depresivo es imprescindible.

Y de todo esto se programa una intervención basada en el afrontamiento emocional y psicológico de los procesos de enfermedad crónica, incluyendo la idea en sí, de no volver a trabajar en algunos casos. Este programa de intervención se suele hacer grupalmente, en algunos casos, individualmente en otros, y no sobre todas las personas derivadas, sino sobre aquellas que están ancladas emocionalmente. Explicar qué comportamientos pueden explicar que emocionalmente no se está bien, ayuda mucho a comprender el impacto emocional del proceso. Por tanto, hacer ver que la irritabilidad, la irascibilidad, el aislamiento social, los problemas de comunicación y la evitación de relaciones sexuales, bajo la idea de no sentirse comprendido en su proceso, o creer que puede estar suponiendo o un problema para los suyos, o simplemente no verse igual que antes psicológicamente, requiere que la persona con el evento cardíaco pueda identificarlo para corregirlo. Igual que precisan comprender que la ansiedad interfiere no sólo con la falta de aire o sensaciones de mareo, o con la opresión del pecho, tan temida y que tantas veces les ha llevado a urgencias para acabar con una pastilla sublingual. Se requiere por tanto instruir al paciente cardíaco en la sintomatología que más interfiere, ya no solo en su vida diaria, también en su proceso de rehabilitación cardíaca, para poder desplegar las estrategias de afrontamiento emocional y psicológicas ante los procesos de enfermedad crónica.

Todo el trabajo realizado sobre el paciente cardíaco tiene la finalidad de lograr un seguimiento adecuado de su patología cuando es considerado de bajo riesgo y por tanto recibe el alta en el servicio de rehabilitación cardíaca, tras su prueba de esfuerzo. Es por tanto imprescindible conocer y saber derivar por parte de todos los profesionales, a todos los recursos de atención primaria que puedan ser útiles para el paciente, y que sin duda alguna lo son, pues como ninvel asistencial potencia la promoción de la salud. Así el consejo dietético intensivo, la deshabituación tabáquica, y la participación en la estrategia Gruse, entre otros, son recomendaciones que como técnico de promoción de salud en atención primaria de salud, ofrezco a la persona para una mejor rehabilitación integral y completa.

Y todo esto es posible ejecutarlo gracias a la implicación y colaboración de todas las instituciones implicadas, a todos los niveles, y a las que quiero mencionar, Distrito Sanitario Granada Metropolitano, UGC de Cardiología del Hospital Universitario San Cecilio y UGC de Prevención, Promoción y Vigilancia de la Salud y al Servicio de la Salud. Instituciones todas que cediendo cada una un poco, han logrado mejorar, a mi juicio, la intervención final que recibe el paciente cardíaco.



Servicio de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca.
Hospital Universitario San Cecilio,
Distrito Sanitario Granada Metropolitano
UGC de Prevención, Promoción y Vigilancia de la Salud.
Alberto José Ruiz Maresca.
Técnico de Promoción de la Salud.
Psicólogo General Sanitario


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